form-duplo-01

Avaliação Clínica

Faça sua avaliação médica gratuita e dê o primeiro passo para recuperar sua autoestima.

Qual a dificuldade o deixa mais preocupado?

Etapa 2 - Histórico Clínico

Além da principal, apresenta alguma dessas dificuldades?

Há quanto tempo com a dificuldade? *

Como foi o início da dificuldade?*

Etapa 2 - Histórico Clínico

Como está sua dificuldade hoje?

Tem dificuldade na masturbação também?

Quando foi sua última ereção 100% normal?

Etapa 2 - Histórico Clínico

Fale um pouco sobre sua dificuldade, como ela afeta você.

Usa algum medicamento para o coração ou para algum problema de saúde?

Sim Não

Escreva abaixo o nome dos medicamentos que utiliza

Etapa 2 - Histórico Clínico

Tem, ou teve algum problema abaixo?

Infarto Derrame Pressão alta / Hipertensão Diabetes Colesterol alto Queda de Cabelo Problemas na próstata Tabagismo Triglicerídeos alto Problemas cardíacos Nenhum problema

Etapa 3 - Envio para análise

Sua Profissão

Seu Peso

Sua Altura

Data de Nascimento

Etapa 3 - Envio para análise

Primeiro Nome

Sobrenome

Seu E-mail

Seu celular

Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras pois, será por meio destas que a equipe médica dará o parecer e autorizo o envio de informações pertinentes ao meu caso para o e-mail que informei nesta avaliação.*