Resumo Clínico: o que você vai entender neste texto
- O que é a varicocele e por que ela aparece quase sempre do lado esquerdo da bolsa escrotal
- Quais sintomas merecem atenção, e por que a maioria dos casos não dói nem incomoda
- Como o urologista confirma o diagnóstico, do exame físico à ultrassonografia com Doppler
- Quando a cirurgia realmente entra em cena, segundo os critérios das diretrizes médicas atuais
- O que esperar do tratamento, das técnicas cirúrgicas disponíveis às taxas reais de sucesso
É comum a varicocele aparecer de um jeito banal. O paciente percebe, no banho ou durante um exame de rotina, que o lado esquerdo da bolsa escrotal está um pouco diferente, mais pesado, às vezes discretamente dolorido depois de um dia inteiro em pé. Em boa parte dos casos, esse é o único sinal que existe, e muitos homens convivem anos com a condição sem sequer saber o nome dela. A varicocele é a dilatação anormal das veias que drenam o sangue dos testículos, algo como uma variz dentro da bolsa escrotal, e está, segundo a Sociedade Brasileira de Urologia, entre as causas mais comuns, e mais tratáveis, de infertilidade masculina. É também uma das condições urológicas mais mal compreendidas: afeta cerca de 15% dos homens adultos, mas só uma parcela menor precisa mesmo de cirurgia.
Por que a varicocele aparece, e por que quase sempre do lado esquerdo
A explicação está na anatomia. A veia espermática esquerda desemboca na veia renal esquerda formando um ângulo praticamente reto, o que aumenta a resistência ao fluxo sanguíneo. Já a veia espermática direita desemboca diretamente na veia cava inferior, num trajeto mais curto e com menos resistência. Some a isso o funcionamento inadequado de pequenas válvulas que deveriam impedir o sangue de retornar, e em alguns homens ainda existe o chamado efeito nutcracker, quando a veia renal esquerda fica parcialmente comprimida entre duas artérias abdominais. O resultado é que entre 80% e 90% das varicoceles ocorrem do lado esquerdo, embora o comprometimento bilateral também aconteça e mereça investigação.
Os sintomas: do desconforto discreto ao achado silencioso
A maioria dos homens com varicocele não sente absolutamente nada. É por isso que boa parte dos diagnósticos surge durante uma consulta de rotina, um check-up ou, com frequência, no meio da investigação de um casal que está tentando engravidar. Quando existem sintomas, costumam incluir uma dor surda ou sensação de peso no testículo afetado, que piora ao longo do dia, depois de exercício físico ou de ficar muito tempo em pé, e melhora quando o paciente se deita. Nos casos mais avançados, é possível notar ou até visualizar veias dilatadas sob a pele do escroto, um conjunto que os urologistas descrevem, de forma bem literal, como “bolsa de vermes”. Alguns adolescentes e adultos jovens percebem ainda uma diferença de tamanho entre os dois testículos, sinal que nunca deve ser ignorado.
| Grau (classificação de Dubin-Amelar) | Como se apresenta | Como é identificada |
|---|---|---|
| Subclínica | Não é palpável nem visível em repouso ou com manobra de esforço | Só é detectada por ultrassonografia escrotal com Doppler |
| Grau 1 | Veias dilatadas, menores que 1 cm | Palpável apenas durante a manobra de Valsalva (esforço, como ao tossir) |
| Grau 2 | Veias dilatadas, entre 1 e 2 cm | Palpável com o paciente em repouso, sem necessidade de esforço |
| Grau 3 | Veias dilatadas, maiores que 2 cm | Visível a olho nu, através da pele do escroto, sem necessidade de tocar |
“É muito comum o paciente chegar ao consultório achando que aquele ‘peso’ no testículo é coisa da imaginação, ou vergonha de mencionar. Explico que a varicocele é uma das condições mais frequentes da urologia, que na maioria das vezes não representa risco nenhum, mas que precisa ser avaliada com calma quando existe dor persistente, diferença de tamanho entre os testículos ou dificuldade para engravidar. O exame físico, bem feito, já responde grande parte dessas perguntas.” Dr. Cristiano Estivalet
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Como o diagnóstico é confirmado
O primeiro passo é sempre o exame físico, feito com o paciente em pé, já que a posição deitada pode fazer as veias dilatadas colabarem e mascarar o quadro. O urologista pede a manobra de Valsalva, que é basicamente fazer força como ao tossir, o que aumenta a pressão dentro do abdômen e evidencia veias que, em repouso, passariam despercebidas. Esse exame, feito por um médico experiente, já tem boa precisão para identificar e graduar a varicocele na maioria dos casos.
A ultrassonografia escrotal com Doppler colorido entra como confirmação, principalmente quando o exame físico é duvidoso, quando existe suspeita de varicocele subclínica ou quando o paciente está sendo investigado por infertilidade. O exame mede o diâmetro das veias do plexo pampiniforme, e diâmetros a partir de 3 milímetros, associados a refluxo sanguíneo maior que 2 segundos durante o esforço, fecham o diagnóstico por imagem. Ele também avalia o volume dos dois testículos, o que ajuda a identificar sinais de atrofia que o toque, sozinho, não captaria.
Quando a queixa principal é dificuldade para engravidar, o espermograma entra na mesma consulta, já que a varicocele está presente em até 44% dos homens com infertilidade primária e em uma proporção ainda maior entre os que já tiveram filhos e agora enfrentam dificuldade para engravidar novamente. Vale procurar um urologista ou andrologista assim que essa suspeita aparecer, em vez de esperar meses tentando entender o problema sozinho.
Quando a cirurgia é indicada, segundo as diretrizes
Aqui está o ponto que mais gera dúvida, e também mais gera cirurgia desnecessária quando não é bem explicado: nem toda varicocele precisa de tratamento cirúrgico. As diretrizes conjuntas da American Urological Association e da American Society for Reproductive Medicine, referência internacional na área, são específicas sobre quando considerar a varicocelectomia:
- Varicocele palpável ao exame físico, associada a diagnóstico de infertilidade do casal e a alterações no espermograma, em homens que desejam engravidar.
- Adolescentes ou adultos jovens com varicocele associada a atrofia testicular, ou diferença de volume maior que 10% a 20% entre os dois testículos.
- Dor ou desconforto escrotal persistente, que atrapalha a rotina e não responde a medidas conservadoras, como uso de suspensório e anti-inflamatórios.
- Hipogonadismo documentado, ou seja, testosterona baixa confirmada em exame de sangue, associada à varicocele.
Por outro lado, as mesmas diretrizes são igualmente claras sobre quando não operar: varicoceles subclínicas, identificadas apenas por ultrassom e não confirmadas ao exame físico, não têm indicação de cirurgia. A evidência científica não mostra benefício de tratar o que não se consegue nem palpar, e o procedimento, nesses casos, expõe o paciente a um risco que não se justifica. Em homens com azoospermia não obstrutiva, ausência completa de espermatozoides por falha na produção testicular, a decisão é ainda mais individualizada, porque as evidências sobre benefício da cirurgia antes de técnicas de reprodução assistida ainda não são definitivas.
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As técnicas cirúrgicas e o que esperar do resultado
A técnica considerada padrão-ouro atualmente é a varicocelectomia microcirúrgica subinguinal, feita com auxílio de microscópio cirúrgico, que permite identificar e preservar a artéria testicular e os vasos linfáticos enquanto liga apenas as veias dilatadas. É a que apresenta as menores taxas de recidiva e de complicações, como formação de hidrocele. Outras alternativas incluem a abordagem laparoscópica, mais usada em casos bilaterais, e a embolização percutânea, procedimento minimamente invasivo feito por radiologia intervencionista, em que o médico oclui a veia por dentro, sem incisão, permitindo retorno às atividades em cerca de 24 horas.
Os resultados variam conforme o objetivo do tratamento. Para alívio de dor escrotal, as taxas de sucesso giram entre 80% e 90%, tanto na microcirurgia quanto na embolização. Para fertilidade, revisões científicas recentes indicam que corrigir a varicocele em homens com alteração seminal aumenta as chances de gravidez espontânea, embora o grau de certeza dessa evidência varie de baixo a moderado conforme o estudo. Em homens com hipogonadismo associado, o tratamento também tem se mostrado capaz de elevar os níveis de testosterona. Como qualquer cirurgia, existem riscos, entre eles hidrocele, dormência local por lesão de pequenos nervos e, mais raramente, comprometimento do testículo por lesão acidental da artéria. Escolher um cirurgião com experiência em microcirurgia urológica é o que mais reduz essas chances.
Dúvidas Frequentes no Consultório
1. Varicocele sempre causa dor? Não. A maioria dos casos não dói nada e é descoberta por acaso, em exame de rotina ou durante investigação de infertilidade.
2. A varicocele pode desaparecer sozinha? Não. Diferente de outras varizes, a varicocele não regride espontaneamente. Ela pode permanecer estável por anos, sem necessidade de tratamento, mas não desaparece por conta própria.
3. Toda varicocele detectada precisa de cirurgia? Não. A indicação depende de fatores como sintomas, alteração no espermograma, atrofia testicular ou testosterona baixa. Varicoceles subclínicas, vistas só no ultrassom, geralmente não são operadas.
4. Varicocele sempre causa infertilidade? Não sempre, mas está presente em parcela expressiva dos casos de infertilidade masculina. Muitos homens com varicocele têm filhos sem qualquer dificuldade.
5. A cirurgia garante que o casal vai engravidar? Não existe garantia em medicina. A cirurgia melhora os parâmetros do espermograma na maioria dos casos e aumenta as chances de gravidez espontânea, mas o resultado depende também de fatores da parceira e de outras variáveis do casal.
6. Quanto tempo dura a recuperação da cirurgia de varicocele? Na técnica microcirúrgica, a recuperação plena costuma levar de uma a duas semanas. Na embolização, o retorno às atividades habituais pode ocorrer em cerca de 24 horas.
7. A varicocele pode voltar depois de operada? Pode, embora seja incomum com a técnica microcirúrgica, que tem as menores taxas de recidiva entre as opções disponíveis.
8. Adolescente com varicocele deve operar? Depende. A indicação principal nessa faixa etária é a presença de atrofia testicular ou diferença relevante de tamanho entre os dois testículos, avaliada por um urologista.
9. Varicocele pode baixar a testosterona? Pode. Estudos mostram que a varicocele está associada a disfunção das células responsáveis pela produção de testosterona, e que corrigi-la pode elevar os níveis hormonais em homens com hipogonadismo.
O que fazer a partir daqui
A varicocele carrega um peso emocional que muitas vezes é maior do que o peso físico que ela realmente causa. A boa notícia é que se trata de uma condição bem estudada, com critérios claros sobre quando observar e quando tratar, e com técnicas cirúrgicas modernas, seguras e com boas taxas de sucesso quando o tratamento é mesmo necessário. O primeiro passo nunca é a cirurgia: é o diagnóstico bem-feito, com exame físico cuidadoso e, quando indicado, ultrassonografia com Doppler.
Se você notou algo diferente na bolsa escrotal, sente desconforto recorrente ou está no meio de uma investigação de infertilidade, vale conversar com um especialista antes de tirar qualquer conclusão sozinho. Agende uma avaliação médica com a AndroClinic.
